Program usprawnienia pacjenta w postępowaniu po uszkodzeniu ( skręceniu) stawu skokowego.

 

 

Budowa stawu skokowego. 

 

Jest to staw utworzony przez 3 kości: piszczelową, strzałkową i skokową. Wszystkie te kości połączone są skomplikowanym układem więzadeł, które pozwalają zachować zwartą strukturę stawu w trakcie aktywności fizycznej jak i w spoczynku.

 

Na staw skokowy składają się:

- Staw skokowy górny

- Staw skokowy dolny

- Więzozrost piszczelowo-strzałkowy

- Więzadło trójgraniaste (po przyśrodkowej stronie)

- Więzadło strzałkowo-skokowe przednie (po bocznej stronie)

- Więzadło strzałkowo-piętowe

- Więzadło strzałkowo-skokowe tylne

 

Z pośród licznych więzadeł stabilizujących staw skokowy najczęściej ulegają uszkodzeniu więzadła strony bocznej stawu skokowego. Najbardziej narażone jest więzadło strzałkowo-skokowe przednie. Następne w kolejności jest więzadło strzałkowo-piętowe.

Staw skokowy górny bierze udział w ruchu odwracania (inversio), a skokowy dolny w ruchu nawracania (eversio).

 

Czym jest skręcenie stawu skokowego oraz jakie są jego przyczyny.

 

Skręcenie stawu skokowego jest statystycznie jednym z najczęstszych urazów kończyny dolnej (szacunkowo od 14 do 33% wszystkich urazów kończyny dolnej).

 

Do skręcenia stawu skokowego dochodzi w wyniku: 

a) Nadmiernego odwrócenia stopy (inversia). Podczas biegu, skoku, szybkiego marszu w wyniku złego ustawienia stopy, w mechanizmie przywiedzeniowo-odwróceniowy. Oparcie stopy o zewnętrzną krawędź. Dodatkowy czynnik to nierówne podłoże. Uszkodzone zostają boczne struktury więzadłowe, torebka stawowa.

b  Nadmiernego nawrócenia stopy (eversi). Podczas urazu bezpośredniego, uderzenie w przyśrodkową stronę stopy, w mechanizmie odwiedzeniowo-nawróceniowym.

c) Powtarzających się mikrourazów. 

 

Wyróżniamy następujące stopnie uszkodzenia stawu skokowego: 

1 stopień – naciągniecie więzadeł i torebki stawowej: lekki ból, lekka lub brak niestabilności, lekki obrzęk, sztywność oraz trudność w poruszaniu, (but stabilizujący na 10-14 dni)

2 stopień– rozwłóknienie: średni lun mocny ból, niestabilność stawu, obrzęk, sztywność oraz brak możliwości obciążenia stopy, (unieruchomienie na 3 tygodnie)

3 stopień– rozerwanie: duży ból, duża niestabilność, duży obrzęk (zabieg, unieruchomienie na 4-6 tygodni)

4 stopień– rozerwanie połączone z oderwaniem kawałka kostnego (awulsyjne złamanie)

 

Objawy skręcenia stawu skokowego. 

 

Główne objawy skręcenia stawu skokowego to:

- Obrzęk

- Ocieplenie okolicy stawu skokowego

- Krwiaki ( zewnętrzny, wewnętrzny) 

- Bolesność samoczynna i tkliwość podczas dotyku

- Ograniczenie ruchomości stawu i problemy z lub niemożność obciążenia kończyny

- Brak stabilności stawu

- Przymusowe ustawienie stawu (w wyniku uszkodzenia więzadła trójgraniastego podwichnięcia kości skokowej)

 

Uraz stawu skokowego i co dalej? 

 

Aby stwierdzić rodzaj i stopień uszkodzenia stawu skokowego należy udać się do lekarza ortopedy, który na podstawie badania lekarskiego ( badanie fizykalne, RTG - pozwalające rozpoznać złamania, oraz USG – które pozwala określić ciężkość uszkodzenia poszczególnych więzadeł) zaproponuje właściwe leczenie, mające na celu jak najszybsze zagojenie uszkodzenia, oraz powrót do codziennej aktywności. 

 

Algorytm wczesnego postępowania przy skręceniu stawu skokowego

 

PRICE – jest skrótem angielskich wyrazów określających algorytm postępowania po skręceniu stawu skokowego. W algorytmie ty określone są takie czynności jak: 

- Protection – ochrona 

- Rest- odpoczynek 

- Ice - lód 

- Compression – ucisk, kompresja 

- Elevation – uniesienie 

W wszystkich typach skręcenia stosuje się postępowanie zgodne z DRICE ( inna kwalifikacja): 

- Diagnosis – diagnoza

- Rest – odpoczynek (ograniczyć ruchy w stawie)

- Ice – lód ( 15-30 minut, 3-4 x na dzień, przez 3 dni)

- Compression – kompresja, ucisk ( założenie szyny, stabilizatora, taping, bandażowanie)

- Elevation – uniesienie (np. powyżej serca, poprawia krążenie na 48h)

 

Niewyleczone czy przechodzone („samo przejdzie”) skręcenie stawu skokowego, zbyt wczesne obciążanie stawu przez rozpoczęcie chodzenia czy wczesne rozpoczęcie aktywności sportowej może doprowadzić do trwałej niestabilności stawu skokowego, przewlekłego bólu okolicy kostki i problemów z poruszaniem się.

    

Czego należy unikać po skręceniu stawu skokowego: 

- Ciepłych kąpieli

- Maści rozgrzewających 

- Ciepłych kompresów i okładów 

- Aspiryny i leków powodujących rozrzedzenie krwi (zwiększa wewnętrzny wylew, krwawienie)

- Nie obciążać stopy (w lekkich przypadkach do tygodnia, w innych decyduje lekarz)

- Lodu nie przykładamy bezpośrednio na skórę tylko na wcześniej położony ręcznik, przyłożenie lodu bezpośrednio na skórę może spowodować odmrożenie.

 

Rehabilitacja: 

Podczas skręcenia stawu skokowego dochodzi do uszkodzenia receptorów czucia głębokiego znajdujących się w więzadłach – prowadzi to do niestabilności stawu skokowego. 

 

Zależy od typu i stopnia uszkodzenia aparatu torebkowo-więzadłowego. 

Podczas pracy z pacjentem skupię się przede wszystkim na zmniejszeniu bólu i obrzęku, poprawę stabilności stawu i jego ruchomości oraz zabezpieczeniem stawu przed powtórnymi uszkodzeniami.

W pierwszym okresie wykorzystam przede wszystkim ćwiczenia izometryczne mięśni kończyny dolnej. Dobrym rozwiązaniem będą również ćwiczenia w wodzie, która działa odciążająco. W kolejnych dniach wprowadzę ćwiczenia obejmujące całą kończynę dolną, oraz ćwiczenia wzmacniające mięśnie kończyny dolnej. Ich celem będzie poprawa stabilności, zwiększenie siły oraz zwiększenie zakresu ruchomości w stawie. Przed kolejnym skręceniem, stopę zabezpieczamy za pomocą stabilizatora, opaski elastycznej, bandaża, czy taśm używanych do kinesio – tapingu (aplikacje limfatyczne przyśpieszają wchłanianie krwiaków i obrzęków, a techniki więzadłowe pomagają dodatkowo ustabilizować staw skokowy).

 Powrót do aktywności fizycznej zależy od stopnia uszkodzenia, rozpoczęcie zbyt wcześnie ćwiczeń może spowodować poważne uszkodzenia oraz trwałą niestabilność stawu. 

Unieruchomienie długie oraz względnie zabieg rekonstrukcyjny wykonuje się w uszkodzeniu trzeciego stopnia. W lżejszych urazach już po 48 godzinach zaleca się odpowiednie ćwiczenia propriocepcji ( poprawiające czucie głębokie).