Zespół cieśni nadgarstka

 

W dobie komputerów coraz częściej pojawiające się dolegliwości bólowe w obrębie stawów nadgarstkowych są wręcz standardem. Występują przede wszystkim u kobiet w wieku 40 – 60 lat, nie jest to jednak regułą ponieważ postępująca komputeryzacja naraża na objawy coraz młodsze osoby. Zdecydowanie grupą ryzyka są osoby które przez długi okres zajmują się zawodowo pracą polegającą na pisaniu na maszynie czy klawiaturze komputera. Ciągła praca mięśni prostowników nadgarstka i palców powoduje ucisk przeciążonych i obrzękniętych tkanek miękkich na nerw pośrodkowy. Kości nadgarstka tworzą tunel, nazywany kanałem nadgarstka. Przez niego przebiega nerw pośrodkowy oraz ścięgna, które są przykryte przez więzadło poprzeczne, zwane inaczej troczkiem zginaczy nadgarstka. Przerost troczka powoduje jednocześnie jego ucisk na nerw pośrodkowy. Bardzo szybko w tym miejscu dochodzi do obrzęku zapalnego samego nerwu lub otaczających go tkanek, sprawiając zaburzenia ukrwienia, a tym samym odżywienia nerwu. W skutek zaburzeń metabolicznych związanych z nieprawidłowym przepływem substancji odżywczych, dochodzi do wtórnego obrzęku, który jeszcze bardziej uciska na nerw. 

 

 Czynnikami które sprzyjają powstaniu ucisku na nerw są właśnie przeciążenia w obrębie mięśni odpowiedzialnych za ruchy nadgarstka, które umieszczone są w obrębie przedramienia. Dlatego do powstawania schorzenia predysponują głównie osoby zajmujące się pracą biurową ale także te wykonujące inne zawody w których znacznie obciąża się mięśnie w obrębie przedramienia w celu wykonywania dokładnych czynności manualnych. Z tego tytułu na cieśń są narażeni pianiści, szwaczki, mechanicy, kolarze a nawet fryzjerzy. Skłonność do powstawania schorzenia mają także osoby z chorobami narządu ruchu takimi jak reumatoidalne zapalenie stawów, z chorobami ustrojowymi jak cukrzyca oraz osoby narażone na powtarzające się urazy w obrębie nadgarstka i te, przyjmujące regularnie leki. Często zespół cieśni pojawia się u ciężarnych w wyniku zmian hormonalnych i zatrzymywania wody w organizmie, co powoduje zwiększenie obrzęku w kanale nadgarstka. 

Początkowo objawy pojawiają się stopniowo. Są to zwykle delikatne bóle, uczucie mrowienia w obrębie nadgarstka, dłoni, trzech pierwszych palców – które zwykle pojawią się po dłuższym wykonywaniu czynności manualnych. Później dolegliwości pojawiają się także w spoczynku i w nocy. Występuje odczucie „przejścia prądu przez rękę”. Oprócz nasilającego się bólu występują przede wszystkim charakterystyczne coraz wyraźniejsze objawy neurologiczne takie jak: uczucie mrowienia i drętwienia w okolicy nadgarstka, kciuka, palca wskaziciela i połowy palca trzeciego. Coraz większemu osłabieniu ulega siła mięśniowa, ciężko jest zacisnąć dłoń w pięść, odkręcić słoik czy wykonać bardziej precyzyjne ruchy ręki. W zaawansowanych przypadkach dochodzi do zaniku mięśni kłębu kciuka. Z racji problemu neurogennego możliwe są zaburzenia troficzne w obszarze unerwianym przez nerw pośrodkowy, tzn: zmiana zabarwienia skóry, zaburzenia potliwości czy łamliwość paznokci.

 

 

 

Jak zdiagnozować?

 

Zasadniczo najważniejsza jest tutaj diagnostyka. Za pomocą odpowiednio dobranej serii testów należy wykluczyć inne schorzenia. Oprócz zebrania wywiadu w którym pojawią się charakterystyczne objawy wymienione wcześniej -  terapeuci sprawdzają czy ucisk na nerw rzeczywiście występuje w kanale nadgarstka, czy może jest rzutowany na obwód ze struktur położonych w przedramieniu, ramieniu czy nawet w odcinku szyjnym. Najbardziej znanymi testami na sprawdzenie cieśni są test Phalena, odwrócony test Phalena i test Tinela. Łatwo wykonać je samodzielnie w domu:

 

Test Phalena: Unieś rękę przed siebie i zegnij w łokciu tak, by powstał kąt prosty. Następnie maksymalnie zegnij nadgarstek, tak jakbyś chciał dotknąć palcami jego wewnętrznej strony. Staraj się, by palce i dłoń były rozluźnione. Wytrzymaj w tej pozycji minutę. Przy zespole cieśni nadgarstka pojawia się zwykle drętwienie, mrowienie lub uczucie ‘przebiegania prądu’ wzdłuż nerwu.

Odwrócony test Phalena: Złącz dłonie, jak do modlitwy, z wyprostowanymi palcami, i odciągnij łokcie na boki, tak by nadgarstki były maksymalnie zgięte, a palce naciskały na siebie. Jeśli cierpisz na zespół cieśni nadgarstka, w ciągu 10-15 sekund pojawi się ból.

Test Tinela: Poproś kogoś z domowników, żeby delikatnie opukał (np. płaską końcówką długopisu) okolice nadgarstka, po wewnętrznej stronie, przede wszystkim pośrodku, a potem posuwając się o 2-3 cm w stronę wnętrza dłoni. Stukanie u osób chorych wywołuje ból i mrowienie.

 

 Bardzo często na podstawie tych trzech składowych neurolodzy stawiają diagnozę. 

 

W klinice staramy się uzupełnić ten repertuar w dodatkową serię testów, które nierzadko wykluczają zespół cieśni nadgarstka a ujawniają cieśń na poziomie wyższym. Wtedy odpowiednio dobrana terapia niweluje promieniowanie objawów w okolicę ręki. Dlatego jak widać prawidłowa, dokładna diagnostyka jest tutaj niezmiernie ważna. Bardzo pomocne dla nas są wyniki badań EMG - badanie przewodnictwa nerwowego w obrębie nerwu pośrodkowego na poziomie nadgarstka. Jeśli zaburzenia przewodnictwa nie są znacznego stopnia natomiast objawy temu przeczą, często można wykluczyć cieśń w kanale nadgarstka i należy szukać jej w innych strukturach. Jeśli wyniki EMG wskazują na znaczne zaburzenia przewodnictwa, które pokrywają się z objawami, zasadniczo można potwierdzić diagnozę. 

 

Jak leczyć?

 

Fizjoterapia w stanie ostrym schorzenia opiera się głównie na unikaniu ruchów nadgarstka, odciążanie ręki oraz krioterapii. Często zaleca się noszenie opasek stabilizujących nadgarstek by ograniczyć jego ruchomość. Wszystko po to by załagodzić objawy bólowe i nie prowokować ich do nasilania się. Po fazie ostrej, gdy objawy nadal są wyraźne ale mniej dokuczliwe, wdraża się szerszą gamę zabiegów fizjoterapeutycznych. Stosuje się wtedy jonoforezę z lekiem przeciwbólowym i przeciwzapalnym. Dodatkowo bodźcuje się obszar nadgarstka do szybszej regeneracji poprzez laseroterapię, pole magnetyczne czy głęboką oscylację. Stymuluje się lepszą przemianę materii, ukrwienie i odżywienie tkanek oraz niwelowanie obrzęku i stanu zapalnego. Podczas terapii manualnej rozluźnia się tkanki miękkie – głównie mięśnie prostowniki nadgarstka oraz powiezie w obrębie przedramienia – po to by odciążyć nerw pośrodkowy. Bardzo dobry efekt przynoszą również neuromobilizacje w obrębie zajętego nerwu: ślizgi nerwu, późniejsze jego napinanie i  przyzwyczajanie go do obciążenia. Wpływają bardzo korzystnie na odżywienie nerwu i jego elastyczność, przez co uzyskuje się dużą poprawę funkcji w obrębie ręki. „Uczy się” nerw znoszenia większego obciążenia bez dawania silnych objawów. Wszystkie te składowe pomagają w regeneracji nerwu i pozwalają poprawić sprawność pacjenta tak by mógł maksymalnie wykorzystywać swoje możliwości w życiu codziennym, jednocześnie minimalizując ryzyko nawrotu fazy ostrej schorzenia.